BLOGBEITRAG: Evidence based medicine (ebm) und Osteopathie

Grundlagen

Geschichte (1)

Die Idee der evidenzbasierten Medizin lässt sich auf das in der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts von britischen Ärzten entwickelte Konzept der medical arithmetic zurückführen. Erstmals findet sich die Bezeichnung in dem 1793 publizierten Artikel An Attempt to Improve the Evidence of Medicine des schottischen Arztes George Fordyce (1736-1802). (2)

In Großbritannien wurde auch eine der ersten kontrollierten klinischen Studien durchgeführt. Schon 1753 veröffentlichte James Lind (1716-1794)die Ergebnisse seines Versuchs, Skorbut mit Orangen und Zitronen zu behandeln. Im deutschsprachigen Bereich kommt dem in Wien tätigen ungarischen Arzt Ignaz Semmelweis (1818–1865) die Erstautorenschaft einer systematischen klinischen Beobachtung in der medizinischen Forschung zu (1848).

Die Gründung der modernen EbM geht auf die Arbeitsgruppe um David Sackett (1934-2015) in Hamilton, Kanada, zurück. Das 1967 erschienene Werk Clinical Judgement des amerikanischen Mediziners und Mathematikers Alvan R. Feinstein, sowie das 1972 erschienene Buch Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services des britischen Epidemiologen Professor Archie Cochrane führten zu einer zunehmenden Akzeptanz klinischer Epidemiologie und kontrollierter Studien während der 1970er- und 1980er-Jahre und ebneten so den Weg für die institutionelle Entwicklung der EbM in den 1990er-Jahren.

Cochrane selbst erlebte jedoch die Gründung der EbM-Bewegung nicht mehr und Feinstein entwickelte sich zu einem ihrer schärfsten methodologischen Kritiker. (3)

Kürzübersicht

(Kompiliert aus dem hervorragenden Artikel von Dr. B. Hartwig (4))

Definition

„[...] der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für die Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren Evidenz aus systemischer Forschung.“ (5)

Säulen

• Externe Evidenz
  Klinische Erfahrung
  Patientenwünsche/-vorstellungen

Evidenzgrade (level)

I = Systematische Reviews, Metaanalysen von RCTs
II = RCT oder Beobachtungsstudien mit dramatischen Effekten
III = Nicht randomisierte, kontrollierte Kohortenstudien
IV = Fallserien, Fall-Kontroll-Studien, Studien mit historischen Kontrollen
V = Hinweise zu Wirkmechanismen, Expertenmeinungen

Da die RCTs den geringsten Grad an Bias (systemische Verzerrungen, z.B. durch selektive Wahrnehmung des Beobachters) aufweisen und somit der höchste Evidenzgrad zu erwarten ist, wird in der Medizin inzwischen fast ausschließlich auf dieses Studiendesign zurückgegriffen. Bei den anschließenden Peer-Reviews (Begutachtungen) und Metaanalysen (Auswertungen mehrerer Studien zum gleichen Thema) wird die interne (Qualität des Studiendesigns) und die externe Validität (Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf den klinischen Alltag) bestimmt.

Das zentrale Instrument der medizinischen Forschung ist daher heutzutage fast ausschließlich die erste Säule der EbM (externe Evidenzen durch RCT-Studien), da hierbei der Placebo-Effekt (‚irrelevante‘ Wirksamkeit) am besten eliminiert werden kann. Die beiden anderen Säulen (klinische Erfahrung und Patientenmeinungen) spielen keine Rolle mehr.

Im Bereich der komplementärmedizinischen Verfahren wirft diese Fokussierung Fragen auf, denen sich auch die Osteopathie stellen muss, denn aufgrund der engen Therapeuten-Patienten-Beziehung spielen Placebo-Effekte eine bedeutende Rolle, ebenso wie physikalisch (noch?) nicht geklärte interpersonelle Wechselwirkungen.

Osteopathie

In der evidenzbasierten medizinischen Forschung gelten randomisierte Kontrollstudien (RCTs) als Standarddesign, da hier der tatsächliche Effekt einer Anwendung (v.a. von Medikamenten) am besten von psychosozial bedingten Placebo-Effekten statistisch getrennt werden kann. In der Komplementärmedizin, allen voran in der Osteopathie, spielt aber ebendiese psychosoziale Komponente für den Behandlungerfolg eine bedeutende Rolle.

Bei RCTs wird die Wirksamkeit anhand signifikant besserer Ergebnisse gegenüber Placebo-Effekten beurteilt. Dabei wird der Placebo-Effekt als Zufallsereignis mit 50%-iger Wirksamkeitswahrscheinlichkeit festgelegt. Da Placebo-Effekte aber von vielerlei Komponenten abhängen (v.a. Personen-Interaktionen), stellt sich die Frage, inwieweit diese willkürliche Festlegung auf die Osteopathie überhaupt übertragbar ist.

Zudem beziehen sich Ergebnisse der RCTs für gewöhnlich auf Patientengruppen und nicht auf einzelne Individuen. Ergibt sich bei einer RCT-Studie z.B. ein 60%-iger Wirksamkeitsnachweis, wäre dies ein höheres Wirksamkeitsmaß als im Falle des angenommenen Placebo-Effekts von 50% – im statistischen Kontext sogar hochsignifikant! Aufgrund dieser Signifikanz wird die Maßnahme bzw. das Mittel dann missverständlicherweise als generell, d.h. 100%-ig wirksam wahrgenommen und entsprechend in sogenannten 'Goldstandards' zunehmend verpflichtend verankert. Für die klinische Praxis bedeutet dies: 100% der Patienten müssen nach der Richtlinie behandelt werden, auch wenn dies 40% der Patienten nichts bringt. Mit Humanmedizin hat diese Art zu denken folglich nicht mehr das Geringste zu tun.

Hinzu kommt, dass von dieser nachhaltig statistisch geprägten Medizinphilosophie Normwerte abgeleitet werden, verbunden mit der Illusion, dass 'gute' und 'richtige' Menschen jene wären, die diesen Normwerten entsprechen. Da die Normwerte aus Studien überwiegend 'gesunder' Erwachsener erstellt wurden, ergibt sich zudem die vollkommen irrige Annahme, dass das Alter automatisch mit 'Kranksein' verbunden wäre. (6)

Osteopathie nimmt für sich in Anspruch, streng personenorientiert zu behandeln. Demnach widerspräche eine Befolgung der Richtlinie im obigen Beispiel den Grundsätzen der Osteopathie, denn man wusste von vornherein, dass die Richtlinien-Maßnahme bei 40% der Patienten nicht wirken wird. Aufgrund der Richtlinie bestehen aber nur sehr begrenzte Möglichkeiten, individuell notwendige Alternativen anzuwenden.

Leider sind derzeit keine Übersichtsdaten zu deutschsprachigen Studien im Bereich der Osteopathie vorhanden. Eine grobe Sichtung der veröffentlichten Abstracts lässt aber darauf schließen, dass hier hinsichtlich der Auswahl von Studiendesigns ähnlich vorgegangen wird wie in der Physiotherapie.

Da es auch für die Physiotherapie um Anerkennung im Gesundheitssystem geht und auf berufspolitischen Entscheidungsebenen Wirksamkeitsnachweise v.a. in Form von RCTs eingefordert werden, ergibt sich fast zwingend, dass nahezu alle der insgesamt ca. 26.000 augewerteten Physiotherapie-Studien auf dem Pedro-Portal nach dem RCT-Design durchgeführt wurden.

Fazit

Entscheidungen in Bezug auf berufspolitische Anerkennung werden im bestehenden Gesundheitssystem fast ausschließlich auf Basis von RCT-Studien (externe Evidenzen) gefällt, da diese als höherrangig gegenüber anderen Studiendesigns eingestuft werden. Konsequenterweise folgt die medizinische Forschung überwiegend diesem Studiendesign, um politisch und ökonomisch Einfluss zu gewinnen.

Eine Fokussierung innerhalb der Osteopathie auf RCT-Studien ist aus Sicht der personenorientierten Osteopathie kritisch zu bewerten, da sie die beiden EbM-Säulen der klinischen Therapeutenerfahrung und der Patientenvorstellungen und -wünsche nicht berücksichtigen. Eine alternativlose 1:1-Transformation der Ergebnisse von RCT-basierten Metastudien in verbindliche Behandlungsrichtlinien ist daher abzulehnen.

Je geringer das Bias (systemische Verzerrung durch psychosoziale Einflüsse) bei einer RCT-Studie ist, desto aussagekräftiger ist sie. Da aber gerade in der Osteopathie die Behandler-Patienten-Interaktion (Empathie, Berührung, Erwartungshaltungen, Sympathie etc.) eine große Rolle spielt, eignen sich RCT-Studien nur dann, wenn auch von Therapeutenseite eine Doppelverblindung stattfindet. Da aber die Ausführung derselben osteopathischen Techniken von Behandler zu Behandler zum Teil erheblich variiert und mit der Doppelverblindung auf therapeutischer Seite ebenjene für die Osteopathie essenzielle psychosoziale Interaktion wegfällt, sollten reine RCT-Studien in der Wissenschaft der Osteopathie – wenn überhaupt – nur sehr geringe Verwendung finden und grundsätzlich nicht auf manuelle Techniken angewendet werden.

Die Verwendung von RCT-Studien zu berufspolitischen Zwecken dient der Etablierung einer ‚formal anerkannten‘ Osteopathie. Der klinische Alltag in der Osteopathie wird sich dann aber zwangsweise nach und nach vom personenzentrierten zum richtlinienorientierten Behandeln verschieben.

Das Einfordern evidenzbasierter Ergebnisse im Bereich der Osteopathie macht nur dann Sinn, wenn in den entsprechenden Studien alle drei Säulen der EbM (externe Evidenz, klinische Erfahrung und Patientenvorstellung/-wünsche) gleichrangig berücksichtigt würden. Die Philosophie der bestehenden Akademien bzw. Verbände zeigt aber deutlich eine rein berufspolitisch orientierte Forschungstätigkeit.

Wissenschaft ist wichtig und notwendig. Evidenzbasierte Medizin ist – insofern alle drei Säulen gleichrangig berücksichtigt werden - ein MUSS für die Osteopathie des 21. Jahrhunderts.

4.Tipps

• Gute Wissenschaft ist essenziell für die Weiterentwicklung und damit für die Qualität der Osteopathie des 21. Jahrhunderts. Interessieren Sie sich deshalb für Wissenschaft.
• 
  
  Führen Sie bezüglich der EbM keinen ‚Glaubenskrieg‘, d.h. versuchen Sie Ihre positiven wie negativen Vorurteile zu überwinden. Begründen Sie Ihre Behauptungen sachlich. Ist Ihnen das nicht möglich, halten Sie sich zurück. Das Ansehen der Osteopathie nimmt sonst Schaden.
• 
  
  Studieren Sie vorrangig Patienten-Therapeuten-Interaktionen. Moderne Neurowissenschaften, Psychosomatik, aber auch Biologie und Soziologie liefern eine Menge Inspirationen für Ihre eigene wissenschaftliche und klinische Arbeit. Gerade diese Wissenschaftsfelder sind die besten Fürsprecher für eine personenzentrierte Osteopathie.
• 
  
  Seien Sie offen dafür, dass sich Ihre Überzeugungen durch neue Fakten jederzeit ändern dürfen – so menschlich es auch sein mag, diesen unbequemen Prozess vermeiden zu wollen.
• 
  
  Psychosoziale Mechanismen sind in der Osteopathie untrennbar mit Diagnostik und Therapie verwoben. Unterstützen Sie als Betreuer/Institution keine vorrangig auf externer Evidenz basierenden Studien.
• 
  
  Erstellen oder betreuen Sie Studien niemals aufgrund berufspolitischer oder ökonomischer Erwägungen. Einer der Hauptgründe für den schlechten Ruf der medizinischen Forschung, speziell der EbM, besteht eben in jener Form von Bestechlichkeit. Gute Wissenschaft heißt aus Wissen-WOLLEN Wissen SCHAFFEN!
• 
  
  Der Hauptgrund für den schlechten Ruf der EbM ist die Tatsache, dass sie zunehmend aus Wirtschaft und Politik interessengesteuert ist. Unterstützen Sie daher keine osteopathischen Wissenschaftsorganisationen, die von Verbänden oder Schulen beeinflusst werden. Sowohl der Verband Wissenschaftlicher Osteopathen Deutschlands e.V. (als offensichtlicher Außenposten der IAO) als auch die AFO (aufgrund ihrer langjährigen und engen Verzahnung mit dem VOD) erfüllen daher NICHT die Vorgaben einer unabhängigen Wissenschaftseinrichtung. Diese gilt es noch zu schaffen.
• 
  
  Wenn Sie eine wissenschaftliche Abschlussarbeit erstellen wollen, wählen Sie von vornherein Thema und Betreuer, die nicht ausschließlich RCT-basiert sind. Begründen Sie Ihre Entscheidung mit o.a. Argume
• 
  
  nten und berichten Sie es öffentlich, wenn man versucht, Sie oder Ihre Arbeit berufspolitisch zu instrumentalisieren. Vergessen Sie nicht: Wissenschaft bedeutet aus purer Neugier heraus WISSEN SCHAFFEN! Dann, und nur dann, hat Wissenschaft einen generationsübergreifenden Wert – für die Osteopathie, Sie und Ihre Patienten!
• 
  
  Weisen Sie Ihre Verbände/Akademien/Schulen auf die o.a. Problematik hin, ermutigen Sie sie, sich öffentlich und transparent mit dieser Thematik auseinanderzusetzen.

Literatur

(1) http://de.wikipedia.org/wiki/Evidence-Based_Medicine. (Stand: 01.10.17)
(2) Zitiert bei U. Tröhler: To Improve the Evidence of Medicine. The 18th Century British Origins of a Critical Approach. Royal College of Physicians of Edinburgh, Edinburgh.
(3) Heinrich Weßling: Theorie der klinischen Evidenz – Versuch einer Kritik der evidenzbasierten Medizin. Lit, Wien 2011, ISBN 978–3–643–90065–4, S. 33–65.
(4) Hartwig, Bernhard: Evidenzbasierte Medizin – der Goldstandard auch in der Medizin? In: Osteopathische Medizin, 14. Jg. 2013, Heft 4, S. 19–23.
(5) Sackett D, et al. (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 312:71–2.

Bildquellen

• Schreiben: www.clipdealer.de